SISTEM INFORMASI KLINIK DAN REKAM MEDIS

SISTEM INFORMASI KLINIK DAN REKAM MEDIS

A.    Sistem Informasi Klinik

1.      Pengertian

Klinik sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan umum membutuhkan keberadaan sistem informasi yang akurat dan handal, serta cukup memadai untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada para pasien serta lingkungan yang terkait lainnya. Pengelolaan data di institusi pelayanan kesehatan merupakan salah satu komponen yang penting dalam mewujudkan sistem informasi klinik.

Sistem informasi klinik merupakan sebuah sistem informasi yang di dalamnya meliputi proses penyimpanan dan pengambilan informasi dalam membantu kegiatan pelayanan langsung pada pasien yang bertujuan memperoleh hasil akurat, mempercepat pelayanan dan menghemat tenaga. Pelayanan langsung tersebut meliputi:

-          Membantu dalam mendiagnosa suatu penyakit.

-          Membantu dalam monitoring perkembangan pasien.

-          Menbantu dalam penyesuaian terapi.

2.      Tujuan sistem informasi klinik

-          Memperoleh hasil yang akurat

Dengan adanya sistem informasi klinik maka rumah sakit bisa memperoleh data yang akurat dan tepat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

-          Mempercepat pelayanan

Bisa mempermudah dalam memberikan pelayanan sehingga pelayanan yang diberikan bisa efektif dan efisien.

-          Menghemat tenaga

Karena adanya sistem informasi klinik dapat membantu mempermudah dalam memberikan pelayanan maka dapat menghemat tenaga.

3.      Jenis sistem informasi klinik

a.       Komputer pembantu diagnose

-   Pengumpulan data baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium yang diperlukan.

-   Penilaian atas data itu sehingga bisa dibandingkan dengan normal dan cirri khusus suatu penyakit, sehinggan akan membantu menentukan diagnose.

Contoh: Sistem anamnesa otomatis pasien dengan memasukan keluhan yang dirasa pada komputer maka akan muncul beberapa difrensial diagnose untuk penenganan.

Interprestasi EKG, Hasil grafik EKG, selain gambarnya juga ada arti dari gambaran itu seperti aritmia, estedrepesi dan juga ada interprestasi yang berupa gambaran beberapa DD atau dari penyakit.

b.      Komputer pembantu pengobatan dan tindak lanjut

Jenis ini akan membantu patokan terapi dan jadwal yang harus dipenuhi. Biasanya untuk terapi jangka panjang dan sensitive misalnya terapi kanker dengan radiologi dan kemoterapi.

Contoh: Computer yang berisi gambaran protocol pengobatan suatu penyakit dan upaya untuk mengingatkan bila sampai pada waktunya, Computerized Patient Follow Up sistem.

c.       Sistem pemantau pasien

Sistem ini akan memantau pasien terus menerus tanpa lelah seperti halnya manusia. Hal ini penting diterpkan pada pelayanan:

-          ICU (Intensive Care Unit)

-          Kamar operasi

-          ICCU (intensive Cardive Care Unit)

d.      Sistem informasi rekam medis

Termasuk dalam sistem informasi ini adalah hal-hal yang berhubungan dengan pengelolaan data yang ada pada status pasien, kemudian termasuk pula bagaimana pengelolaan dan pencarian kembali.

4.      Pengembangan sistem informasi klinik

Pengembangan sistem informasi klinik secara umum harus memenuhi adanya beberapa hal dibawah ini:

-          Analisis sistem

Analisis sistem perlu dilakukan saat rumah sakit memerlukan kekhususan tersendiri.

-          Rancangan sistem

Merupakan rancangan yang dibuat dan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit.

-          Implementasi sistem

Sistem yang telah dirancang, harus dibuat dan dijalankan sehinggan sistem tersebut benar-benar bisa dijalankan dengan baik.

-          Pemeliharaan sistem

Sistem yang sudah dijalankan harus dipelihara agar bisa berjalan lancar sehingga apabila ada kerusakan dapat diketahui secara dini.

B.     Sistem Informasi Rekam Medis

1.      Pengertian

Rekam medis adalah catatan faktatentang cirri-ciri dan kondisi pasien, permintaan diagnosis dan pengobatan, hasil pemeriksaan dan kemajuan yang dicapai dan persetujuan pasien atas tindakan-tindakan.

Sistem informasi rekam medis merupakan salah satu program baru dan sangatlah penting didalam bidang kesehatan. Seorang  rekam medis memiliki data-data atau informasi penting yang berhubungan dengan pasien, seperti KIUP ( Kartu Indeks Utama Pasien ) sebagai nomor identitas pasien dll. Data-data yang ada disimpan sehingga dapat terjaga keamanannya dan jika sewaktu-waktu diperlukan dokumennya mudah diambil kembali, serta cara pemusnahannya harus mengikuti tata cara yang benar.

Segala pekerjaan seorang perekam medis selalu berhubungan dengan alat-alat tekhnologi informasi yang modern. Jadi petugas rekam medis setidaknya harus bias mengoperasikan computer sebagai prasarat dalam manajemen Data Base pasien untuk mempermudah cara mengakses data pasien. Dokumen rekam medis ini bersifat sangat rahasia dan juga bisa digunakan dalam proses hukum jika ada kesalahan yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit, dll.

Sehubungan dengan kemajuan ilmu teknologi dan informasi yang pesat, termasuk teknologi informasi Rumah Sakit atau yang sering disebut Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) yang dituntut untuk dapat menyajikan data / informasi dengan cepat, tepat dan akurat. Perlu diketahui sistem informasi tidaklah lepas dari sistem secara umum dan informasi. Sistem dapat didefinisikan menjadi dua kelompok, yaitu sistem yang lebih menekankan pada prosedur dan elemennya. Pengertian sistem itu sendiri  adalah suatu kesatuan yang terdiri dari beberapa faktor yang berhubungan  atau diperkirakan berhubungan satu sama lain saling mempengaruhi, dan secara sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Sistem informasi rekam medis dirancang bertujuan untuk membangun sistem informasi yang terkomputerisasi, sehingga memudahkan rumah sakit dalam mengolah data pasien dan data rekam medis pasien.

Sistem rekam medis bertumpu pada 5 tujuan yaitu:

a.       Rekam medis masa depan tetap harus menunjang pelayanan pasien dan memperbaiki kualitas pelayanan pasien.

b.      Sistem rekam medis harus menambah produktivitas professional pelayanan kesehatan dan mengurangi biaya administrative dan biaya pekerja atau laburcost yang dihubungi dengan pemberian pelayanan kesehatan dan pembiayaan.

c.       Rekam medic mendatang harus menunjang riset klinis dan pelayanan kesehatan.

d.      Harus mampu mengakomodasi pengembangan kedepan teknologi pelayanan kesehatan, kebijakan, manajemen dan keuangan.

e.       Kofidentialitas pasien perlu mendapat perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam mencapai tujuan-tujuan diatas.

2.      Komponen penting rekam medic mengacu pada kebutuhan:

a.       Record Format

Betuk pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan.

b.      Sistem Performance

Sistem hasil kerja seperti pemangilan kembali dan mempermudah dalam perubahan data.

c.       Reporting Capabilities

Kelengkapan dokumen, mudah dimerngerti dan laporan yang standar.

d.      Training and Implementation

Pelatihan yang minimal untuk digunakan dengan benar.

e.       Control and acces

Untuk mengakses bagi yang berwenang, dan terlindung dari penyalahgunaan.

f.       Intelegence

Seperti sistem bantu keputusan dan sistem tanda bahaya yang sesuai.

g.      Linkages

Terkait dengan beberapa pelayanan lain, perpustakaan, data base pasien dan keuangan.

h.      Record Content

Meliputi standarisasi formulir dan isi, sesuai dengan kode penyakit dan tujuan pelayanan.

3.      Manfaat Rekam Medis

a.       Administrative

Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien rekam medis, dapat dipakai sebagai sumber informasi medis, alat komunikasi medis antara tenaga kesehatan ataupun para medis, alat komunikasi medis atar rumah sakit (rujukan).

b.      Hokum

Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum, sebagai bukti tertulis untuk melindungi kepentingan pasien, dokter dan rumah sakit.

c.       Keuangan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

d.      Riset dan Edukasi

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian.

e.       Dokumentasi

Bahan-bahan yang berasal dari catatan rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan untuk pengambilan keputusan manajemen.

4.      Isi Rekam Medis

a.       Idetifikasi pasien

b.      Riwayat penyakit

c.       Laporan pemeriksaan fisik

d.      Permintaan diagnosis dan terapi

e.       Lembar persetujuan pasien

f.       Laporan kemajuan pasien

g.      Laporan semua prosedur dan hasilnya

h.      Kesimpulan setelah evaluasi pengobatan atau pasien pulang

5.      Pemilik Rekam Medis

a.       Rumah sakit atau dokter praktek sebagai penenggung jawab integritas dan kesinambungan rekam medis. Semua berkas rekam medis adalah milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan.

b.      Pasien memiliki legal maupun moral atas isi rekam medis. Untuk isi, data rekam medis dan lampiran dokumen adalah milik pasien.

6.      Peran Rekan Medis

a.       Perencanaan, koordinasi dan pengendalian keperawaan

b.      Dokumen proses perawatan

c.       Saranan perlindungan hokum bagi pasien, dokter dan Rumah Sakit

d.      Data base untuk pendidikan dan pelatihan

7.      Tujuan Rekam Medis

Tujuan Primer

a.       Bagi Pasien

-          Mencatat Jenis pelayanan yang diterima

-          Bukti pelayanan

-          Mengetahui pelayanan

b.      Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan

-          Membantu kelanjutan pelayanan atau sarana komunikasi

-          Mendokumentasi faktor resiko pasien

-          Sarana pengingat klinis

c.       Bagi Manajemen Pasien

-          Menganalisis kegawatan penyakit

-          Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko

-          Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

d.      Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

-          Lokasi sumber

-          Menilai beban kerja

-          Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

e.       Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya

-          Mengajukan klaim asuransi

-          Menangani pengeluaran

-          Melaporkan pengeluara

Tujuan Sekunder

a.       Edukasi

-          Mendokumentasikan pengalaman professional di bidang kesehatan

-          Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

-          Bahan pengajaran

b.      Pengaturan atau regulasi

-          Bukti pengajuan perkara ke pengadilan

-          Membantu pemasaran pengawasan

-          Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

c.       Riset

-          Mengembangkn produk baru

-          Melaksanakan riset klinis

-          Menilai teknologi

d.      Pengambilan Kebijakan

-          Mengalokasikan sumber-sumber

-          Melaksanakan rencana strategis

-          Memonitor kesehatan masyarakat

e.       Industri

-          Melaksanakan riset dan pengembangan

-          Merencanakan strategi pemasaran

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Sistem informasi klinik dan rekam medis termasuk dalam sistem informasi yang ada di rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya yang digunakan sebagi pembantu dalam memperlancar kegiatan pelayanan kesehatan bagi pasien.

Sistem informasi klinik adalah Sistem informasi klinik merupakan sebuah sistem informasi yang di dalamnya meliputi proses penyimpanan dan pengambilan informasi dalam membantu kegiatan pelayanan langsung pada pasien yang bertujuan memperoleh hasil akurat, mempercepat pelayanan dan menghemat tenaga.

Sistem informasi rekam medis merupakan salah satu program baru dan sangatlah penting didalam bidang kesehatan. Seorang  rekam medis memiliki data-data atau informasi penting yang berhubungan dengan pasien